В последнее время проблема старения кистей рук привлекает к себе повышенное внимание врачей и пациентов, поскольку несоответствие между ухоженным лицом и руками с выраженными возрастными изменениями вызывает беспокойство женщин, для которых потеря физической привлекательности нередко приводит к снижению самооценки и качества жизни. Поэтому социально активные женщины с появлением внешних признаков старения, особенно в возрасте после 35–40 лет, как никто другой, заинтересованы в улучшении своей внешности.
Кисти рук – это самая видимая и уязвимая часть тела после лица и шеи, ежедневно подвергающаяся воздействию внешних факторов. Так, Bains с соавт. в 2006 г. провели опрос мнений, проанализировали более 300 клинических случаев и пришли к выводу, что возраст человека можно определить, взглянув на его руки.
Кисти рук подвергаются агрессивному влиянию самых разных внешних факторов: УФ-облучению, холоду и теплу, воздействию воды и бытовой химии. В сочетании с внутренними факторами старения это приводит к довольно раннему появлению в этой зоне инволюционных изменений: пигментации, морщинистости и сухости кожи, атрофии тканей с визуализацией вен и сухожилий.
Основные эстетические проблемы тыльной поверхности кистей рук можно разделить на три группы:
1) специфическое проявление процессов старения этой области: потеря объема мягких тканей, визуализация сухожилий поверхностных вен (в не которых случаях может быть конституциональной особенностью пациента);
2) неспецифические признаки, возникающие при фото- и хроностарении: снижение тургора, эластичности и увлажненности кожи, морщинистость и дряблость;
3) признаки фотоповреждения кожи: гиперпигментация, утолщение рогового слоя, солнечное лентиго, актинический кератоз.
Методы восполнения объема тыла кистей рук
Потеря объема тыльной поверхности кисти руки является одним из основных признаков старения. Инволюционные процессы в жировой ткани создают вид «скелетизированной» кисти с контурированием вен и сухожилий. Иногда их появление в молодом возрасте связано с астеничным типом конституции или профессиональной нагрузкой (руки пианистки, спортсменки, уборщицы, маляра и т.д.).
В зависимости от причин возникновения эстетических недостатков кисти руки врач определяет ту или иную стратегию и тактику коррекции: флебологическое лечение вен или уменьшение их визуализации путем воссоздания объема мягких тканей кисти.
Для восполнения объема тканей используются аутожир и филлеры различной природы, хирургические и нехирургические техники.
Аутотрансплантацию жировой ткани начали проводить примерно 25 лет назад. Однако в последнее десятилетие все чаще для этих целей применяют филлеры на основе гиалуроновой (ГК) и полимолочной (ПМК) кислот, гидроксиапатита кальция.
В настоящее время на международном рынке представлены более ста видов различных филлеров, но лишь немногие из них одобрены Федеральным управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) для омоложения тыла кистей рук.
Изучением процессов старения деликатной зоны рук стали активно заниматься зарубежные специалисты лишь в последнее десятилетие.
Немного анатомии
При проведении любой инъекционной коррекции специалист должен помнить о трех межфасциальных пластинках, которые разделяют три фасции: поверхностную, срединную и глубокую. Крупные нервы и вены располагаются в дорсальной промежуточной пластинке. Сухожилия разгибателей находятся в дорсальной глубокой пластинке.
Доплерография подтверждает компартментализованную ультраструктуру тыльной поверхности кисти, четкое расположение различных фасциальных слоев, сухожилий и вен (рис. 1).
Рисунок 1. Анатомическое строение тыла кисти руки: ультразвуковое дуплексное изображение (А) и гистология (Б), сагиттальный разрез кисти руки
Перпендикулярно поверхности тыла кисти располагаются многочисленные септальные перегородки между фасциями и перфорирующими артериями. Эта особенность объясняет возможное формирование узелковых образований, которые иногда могут отмечаться после введения филлеров в межфасциальное пространство.
Используемые техники
Техники, описываемые для введения филлеров на основе ГК и наполнителей другой природы, как правило, идентичные. Инъекции проводятся после нанесения анестезирующего крема с помощью канюли или иглы. Среди техник выделяют: линейную, папульную, введение в кожную складку (tenting technique), болюсную или веерную. После процедуры рекомендуется легкий массаж.
Клинический эффект сохраняется на протяжении 6–18 месяцев, зависит от объема введенного препарата и степени атрофии тканей. К нежелательным явлениям следует отнести легкую болезненность после процедуры, отечность и экхимозы, которые самостоятельно проходят в течение недели.
Филлеры на основе гиалуроновой кислоты
Большое разнообразие филлеров на основе ГК различной вязкости позволяет врачу выбрать наиболее подходящий, адаптированный к возрастным проблемам препарат. Почти 20-летний накопленный опыт применения наполнителей на основе стабилизированной ГК подтверждает высокий профиль их безопасности и приверженность методу врачей эстетической медицины.
Доказано, что эта группа препаратов не только обеспечивает длительное поддержание объема мягких тканей, но и способствует реструктуризации межклеточного матрикса дермы, что положительно сказывается на внешнем виде и биомеханических свойствах кожи.
В 2013–2014 гг. в собственных работах (в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании по изучению эффективности внутрикожных инъекций скинбустеров) нами показана высокая клиническая эффективность трехкратного введения геля ГК (20 мг/мл), повышение эластичности и гидратации кожи тыла кистей рук (рис. 2).
Рисунок 2. Фотография рук 50-летней пациентки. До процедуры (А, Б), через 3 месяца после процедуры: препарат на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты 20 мг/мл (В), физраствор (Г)
Постепенное и значимое улучшение показателей кутометрии и профилометрии зарегистрировано с третьего по пятый месяц наблюдения. На наш взгляд, этот нарастающий эффект улучшения биомеханических свойств кожи связан со стимуляцией неоколлагенеза, фенотипическим ответом фибробластов на присутствие ГК в дерме, что подробно описано в работе Wang.
Процедура омоложения кожи кистей рук в целом хорошо переносится, сопровождаясь легкой болезненностью, отечностью и экхимозами. Кожа становится достоверно менее шероховатой и морщинистой, более увлажненной.
Эффект сохраняется до 6 месяцев с постепенным его уменьшением к 12-му месяцу. Серьезных нежелательных явлений при 12-месячном наблюдении в этом исследовании, а также на протяжении последних 14 лет активной практики нами не зарегистрировано.
Рисунок 3. Увлажненность и эластичность кожи рук до процедуры и через 1, 2, 3, 4, 5 и 12 месяцев. 30 пациентов до 5 мес. и 22 пациента до 12 мес.
Филлеры на основе гидроксиапатита кальция
Это синтетические филлеры, которые применяются в клинической практике в США с 2004 г. Препараты одобрены для применения в эстетической медицине Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) в 2006 г. и широко используются для аугментации мягких тканей в Европе, Азии и России. К основным преимуществам филлеров на основе гидроксиапатита кальция (CaHA) относятся немедленная коррекция и пролонгированный результат за счет синтеза собственного коллагена вокруг микросфер CaHA, а также минимальный период реабилитации.
При проведении собственного пилотного клинического исследования нами была использована валидированная 5-балльная шкала старения рук Merz (рис. 4).
Рисунок 4. Валидированная 5-балльная шкала старения рук Merz
В результате исследования установлено, что эстетический результат коррекции возрастных изменений кисти сохранялся на протяжении 5 месяцев после введения CaHA в объеме 1 мл при 1–2-й степени старения по ВШС, а при 3–4-й степени дополнительное введение такого же объема позволяло сохранить высокую удовлетворенность пациентов эстетическим результатом (рис. 5).
Рисунок 5. Женщина 48 лет, коррекция гидроксиапатитом кальция возрастных изменений кистей: до процедуры (А), сразу после процедуры (Б) и через 3 месяца (В)
При гистологическом изучении кожи после имплантации гидроксиапатита было показано, что через 72 недели микросферы в зоне введения CaHA находятся в окружении вновь синтезированных коллагеновых волокон [9].
Кожа после коррекции разглаживается, сохраняя при этом естественный вид, вены и сухожилия практически не визуализируются. Важно отметить, что при коррекции непрозрачным материалом белого цвета из гидроксиапатита кальция (в отличие от прозрачных препаратов ГК) благодаря оптическому эффекту и цветовому восприятию кожа кистей выглядит более светлой, а вены менее выражены. Этот эффект отмечен и пациентами, и врачами. Для улучшения переносимости и комфортности процедуры инъекционной пластики с помощью СаНА препарат предлагается предварительно смешивать с лидокаином.
Наш опыт показывает, что зона инъецирования препарата ограничивается латерально – пятой пястной костью, медиально – второй пястной костью, проксимально – складкой запястья на дорсальной поверхности кисти и пястно-фаланговыми суставами дистально.
Препарат вводят иглой или канюлей в болюсной технике подкожно. Объем введения зависит от степени атрофии тканей и составляет 0,5–2 мл на одну руку. Сразу после инъекции для равномерного распределения препарата выполнялся легкий массаж. Сравнение двух способов введения препарата (с помощью иглы и канюли) в проведенном нами исследовании оказалось сопоставимым, хотя большинство пациентов отмечали лучший результат на руке при работе канюлей. Серьезных нежелательных явлений в исследовании не отмечено.
Наблюдаемые нежелательные явления были аналогичны тем, которые встречаются при использовании других филлеров, а именно: болезненность и отечность сохраняются до 2–5 дней, экхимозы, как правило, разрешаются в течение двух недель после инъекции CaHA. Неровности (неравномерное распределение препарата) тыла кисти могут быть скорректированы введением в них физиологического раствора и массажа.
Филлеры на основе полимолочной кислоты
Полимолочная кислота (ПМК) применяется в хирургии в качестве резорбируемого шовного материала в течение 20 лет. В 1999 г. на рынке индустрии красоты появился филлер, содержащий в качестве активного компонента иммунологически инертный алифатический полимер L-молочной кислоты. Этот синтетический полимер является биорезорбируемым, биосовместимым и иммунонейтральным.
ПМК – это медленно деградируемый синтетический полимер, вызывающий постепенное увеличение объема тканей посредством эндогенной выработки фибробластами нового коллагена. Утолщение дермы достигается в течение нескольких месяцев после 2–3 повторных процедур.
Препарат рекомендуется разводить в 2–5 мл анестетика. Объем препарата составляет 1,5–5 мл на одну руку.
Техники введения – болюсная или линейная. Для болюсных инъекций кожу приподнимают в виде складки и вводят препарат глубоко подкожно. Несмотря на то что риск возникновения осложнений на хорошо изученный материал из ПМК достаточно низкий (могут образовываться гранулемы спустя 6–12 месяцев после инъекции), многие специалисты настороженно относятся к данному материалу для омоложения кистей, отдавая предпочтение препаратам ГК. С целью предотвращения этих осложнений рекомендуется использовать большее количество растворителя для ПМК, а также подкожное введение препарата.
В собственной практике мы также используем массаж после выполнения процедуры введения скинбустеров или филлеров и рекомендуем пациентам самостоятельно легко массировать тыл кистей в течение недели.
И в заключение
Понимание анатомических и возрастных особенностей тыла кистей рук лежит в основе выбора метода и средства коррекции инволюционных процессов данной деликатной зоны. Наличие широкого спектра препаратов и различных вариантов техник помогает специалисту провести процедуру эффективно и безопасно с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Источник:
Староватова П. А., Губанова Е. И. Инъекционные методы коррекции признаков старения тыла кистей рук//Метаморфозы. – 02.2020. - № 29. – С. 52-56
Акции
