PUBMED ОБЗОР: Гиалуронидаза: лечение сосудистых окклюзий

Сосудистая окклюзия является очень серьезным нежелательным явлением при введении филлера на основе ГК. Согласно международному исследованию ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery) количество процедур сопряженных с введение филлеров с 2016 по 2020 год в мире увеличилось  на 20,2% (рис.1).

По мере увеличения количества и сложности процедур частота сосудистых окклюзий, вероятно, также будет увеличиваться.

Если сосудистую окклюзию вовремя не диагностировать и не лечить должным образом, может развиться некроз тканей. Исходы тем более катастрофичны при вовлечении анастамозов наружной и внутренней сонной артерий; в этих обстоятельствах возможны слепота и инсульт. Согласно исследованиям на животных, сетчатка может выдержать 97 минут гипоксии, прежде чем ее  повреждение станет необратимым. Однако более поздние исследования показали, что окклюзия сосудов может вызвать инфаркт сетчатки через 12–15 минут.

Врачи-косметологи должны постоянно работать над минимизацией рисков, применяя более безопасную технику инъекций и обладая глубокими знаниями анатомии лица. Они должны уметь распознавать клинические проявления ишемии, иметь четкие протоколы и возможность направления пациента к другим профильным специалистам.

Данное руководство было разработано для систематизации знаний терапии окклюзий. В случае, если сосудистая окклюзия возникла гораздо позже процедуры, рекомендации помогут в оценке, диагностике и лечении ситуации с конечной целью предотвращения некроза тканей.

 

ПРИЧИНЫ СОСУДИСТОЙ ОККЛЮЗИИ

Помимо прямой внтрисосудистой инъекции, окклюзию могут вызвать ишемические процессы в тканях.

Ишемические изменения обычно возникают мгновенно или в течение нескольких часов. Сопутствующие симптомы и признаки могут быть вариабельными, и крайне важно, чтобы косметолог был очень внимателен к изменениям кожных покровов пациента.

 В редких случаях начало ишемии и сопутствующие ей симптомы могут возникать через несколько дней. Пока исследователям не совсем ясны причины задержки данного явления, однако был выдвинут ряд возможных объяснений:

1. Возможно, что эмболия в дистальной (по отношению к месту инъекции) более узкой артериоле может вызвать отсроченные ишемические изменения.

2. Гигроскопическая природа гиалуроновой кислоты приводит к увеличению размера болюса, вызывая более полную окклюзию или компрессию в прилежащих областях.

3. Первоначальный болюс может быть небольшим и не закупорить весь. Но из-за последующей агрегации тромбоцитов, просвет сосуда может закрыться полностью.

 

СНИЖЕНИЕ РИСКА ОККЛЮЗИИ СОСУДОВ

Анатомия. Никогда нельзя недооценивать важность понимания анатомии. Целевые области для введения наполнителей можно классифицировать в соответствии с риском, но ни одну из них нельзя назвать полностью безопасной.  Всегда существует риск перфорации сосуда. Косметолог всегда должен учитывать уровень риска, связанный с данной областью, при планировании процедуры (см. Табл. 1) Для облегчения этой задачи, авторы разделили области лица по степени риска на низкие, средние, высокие и очень высокие (см. рис. 2).

ТАБЛИЦА 1*. Описание областей лица и связанных с ними уровней риска

*Адаптировано из Consensus on Minimizing the Risk of Hyaluronic Acid Embolic Visual Loss and Suggestions for Immediate Bedside Management Greg J Goodman, FACD, Aesthetic Surgery Journal, 20196

 

Рисунок 2. Зоны лица по степени риска во время инъекций филлеров ГК

Канюля против иглы. Сосудистые осложнения могут возникнуть при использовании как иглы, так и канюли. К сожалению, во многих случаях, связанных с нарушениями зрения, методика не была указана. В обзоре случаев нарушений зрения, проведенном Belezney et al ., авторы сообщили, что только 33,3% этих случаев включали сведения об использовании иглы или канюли. Игла применялась в 10 случаях, канюля – в 6. Размер канюли варьировался от 27G до 23 G. Было обнаружено, что 27G канюля проникает в артерию, так же как игла, с той же приложенной силой. А при использовании иглы, она легко можно пройти через сосуд и при ретроградной технике пойти обратно по игольному каналу в сосуд.

Недавно опубликованные данные, кажется, предполагают, что безопасность использования канюли, может быть переоценена. Zhou et al сообщили о 28 случаях тяжелой эмболии гиалуроновой кислотой, девяти случаях слепоты, одном случае слепоты с инсультом и 18 случаях обширного некроза; было обнаружено, что 25 из этих 28 пациентов вводили инъекции с помощью канюли (25–27 G) вместо игл. Авторы исследования заявляют, что следует избегать канюль менее 25 G при введении филлера, и это является консенсусом среди членов правления CMAC. 

 


Complications in Medical Aesthetics Collaborative (CMAC) — это организация, созданная для оказания поддержки и обучения врачей-эстетиков.


 

Аспирация. Косметологам не следует полагаться на аспирацию как на единственную проверку безопасности. Опубликованные данные из работы Casabona показали, что надежность аспирации составляет 53 процента, в то время как Van Loghem зафиксировала показатели надежности от 33 до 63 процентов. Точность аспирации зависит от диаметра иглы, времени приложения отрицательного давления к поршню, заполнения иглы препаратом. 

Torbeck et al предположили, что реология филлера является основным фактором в получении правильной аспирационной пробы. Систематический обзор, опубликованный

Kapoor et al. сообщили об объединенном анализе данных в результате их систематического обзора. Они обнаружили, что существует связь между модулем упругости наполнителя (G'), когезивной способностью (по весу капли) и поперечным сечением просвета иглы.  Это означает, что невозможно установить идеальную процедуру аспирации для всех вариантов продукта. Следовательно, отрицательный результат аспирации не означает, что инъекция будет безопасной.

Препараты. Знание химических и физических свойств продукта обязательно для косметолога. Филлеры на основе ГК обладают различными реологическими свойствами и это может влиять на скорость биодеградации продукта при использовании гиалуронидазы. 

Существует очень мало исследований, подробно описывающих, как разные марки филлеров растворяются по сравнению друг с другом. Есть неподтвержденные данные о том, что некоторые продукты сопротивляются ферментативному расщеплению больше, чем другие, но в этой области необходимы дополнительные исследования.

Коммуникация. Важно вести открытый диалог с каждым пациентом. Боль субъективна, и все, что выходит за рамки привычных ощущений должно быть немедленно сообщено врачу. Да, некоторый дискомфорт - обычное явление для инъекций. Однако, сильная боль или изменение чувствительности не являются нормой.

Правильная техника. Можно уменьшить как вероятность, так и степень окклюзии сосудов, улучшив знания об анатомии инъекций и обеспечив использование более безопасной техники, как указано в таблице 2.

 

ТАБЛИЦА 2.* Главные принципы правильной техники

Адаптировано из Consensus on Minimizing the Risk of Hyaluronic Acid Embolic Visual Loss and Suggestions for Immediate Bedside Management Greg J Goodman, FACD, Aesthet Surg J, 20196

 

ПРИЗНАКИ СОСУДИСТОЙ ОККЛЮЗИИ

Сосудистые окклюзии могут проявляться сразу или с задержкой, иногда через несколько часов или даже дней после процедуры.

Важно, чтобы косметолог мог эффективно оценить признаки окклюзии, так как это позволит быстрее идентифицировать ишемию ткани и поможет определить общую площадь ишемии.

Оценка времени капиллярного наполнения. Крайне важно оценить время капиллярного наполнения (ВКН) по ходу артерии сразу после инъекции. Косметологу рекомендуется понаблюдать за пациентом 30-45 минут после инъекции в область повышенного риска. ВКН — количество времени, необходимое для возврата крови в периферийные сосуды тела после компрессии, — необходимо проверять на обеих сторонах соответствующей области лица. Считается нормальным, если оно составляет менее двух секунд.

Рисунок 3. При определении ВКН полезно использовать инструмент для компрессии. Следы, которые не типичны в природе, легче различимы. 

 

 Боль. Некоторый дискомфорт во время процедуры является нормой. Однако, если при введении препарата был использован местный анестетик, пациент может не почувствовать боль до тех пор, пока действие анестезии не пройдет. В связи с этим, пациент должен обращать внимание на внезапное усиление боли во время процедуры не только в месте введения, но и в других зонах лица. При появлении острой боли, инъекцию следует немедленно прекратить и оценить состояние мягких тканей. 

 Цвет кожи. Цвет кожи является важным маркером ишемических изменений. Кожные признаки ишемии можно разделить на 5 этапов (см. рис. 4-8),

- как только кровоснабжение зоны перекрывается, ткань становится бледной или темной. 

- побледнение, может быстро пройти, но оно будет сменено сетчатым пурпурным узором (ливедо) по мере накопления деоксигенированной крови в ткани. 

Важно оценить все лицо, особенно места расположения артерии и сообщающихся сосудов, так как филлер может попасть в более отдаленные ветви сосудистой сети. Любая бледность или потемнение и/или переход в сетчатое ливедо требуют немедленной терапии.

Рисунок 4. Побледнение

 

Рисунок 5. Сетчатое ливедо

 

Рисунок 6. Увеличение бактериальной нагрузки

 

Рисунок 7. Сгущение крови

 

Рисунок 8. Образование корки

 

Ишемические изменения кожи в виде бледности и ливедо не обязательно перейдут в некроз.  Разные ткани могут выдерживать различное время ишемии. Степень повреждения будет зависеть как от величины области сдавления, так и от ее продолжительности. При появлении первых признаков ишемии, кровоток можно достаточно быстро остановить, минимизировав повреждение тканей.

Некроз - гибель клеток, то есть ткань становится нежизнеспособной. Следовательно, некротические поражения становятся ранами. 

Ишемические изменения после артериальной окклюзии могут быть сложными, если она диагностирована с задержкой (т.е. через несколько дней).  Совет CMAC рекомендует попытаться растворить эмбол гиалуроновой кислоты в сдавленном  сосуде, даже если уже появились участки некроза.

 

ОЦЕНКА СТАДИЙ ОККЛЮЗИИ

Ниже приведена таблица, которая поможет определить стадию ишемических изменений. Полезно понимать лежащие в основе каждой из стадий патологические механизмы, вызывающие изменения кожи, а также научиться эти стадии дифференцировать.

ТАБЛИЦА 3. Стадии сосудистой окклюзии

 

Бледность и последующее ливедо являются стандартным явлением, приписываемым артериальной недостаточности, при этом сетчатое ливедо имеет довольно типичный внешний вид из-за анатомии и физиологии кожной микрососудистой системы. 

Рисунок 9. Сетчатое ливедо  при разных оттенках кожи.

 

Стадии 3 и 4 могут чередоваться, но они обе указывают на развитие некроза тканей. Пустулезная стадия, по-видимому, относительно постоянная, она появляется на 3-й день. 

Дисфункция потовых желез снижает выработку пота, повышает рН и уменьшает количество солей на коже. Эти факторы в сочетании с разрушением нормальной клеточной структуры позволяют патогенным бактериям разрастаться. Естественные же для микрофлоры бактерии проникают глубже в дерму. Это причины размножения бактерий.

Потемнение ткани зоны ишемии обусловлено процессом, называемым геморрагическим некрозом кожи, который является проявлением тромботической окклюзии одиночных или множественных кровоснабжающих кожу сосудов. Поврежденные кровеносные сосуды пропускают эритроциты в окружающие ткани, где они и попадают в отмирающие ткани.

Последующая дезоксигенация гемоглобина в эритроцитах спососбствует почернению тканей.  На границе зоны некроза сосуды расширяются, что приводит к гиперемии, это приводит к темному серо-красному цвету кожи. 

При введении гиалуронидазы на 3 или 4 стадиях, ткань все равно  может разрушиться, поскольку процесс повреждений уже запущен. Некроз с сохраненной структурой ткани называется коагуляционным некрозом. При коагуляционном некрозе ферменты, которые в норме растворяют мертвые клетки, становятся неактивными из-за гипоксического повреждения. Ткань становится плотной и либо сморщивается, либо набухает, с сохранением структуры в краткосрочной перспективе.

Корка представляет собой омертвевшую ткань, состоящую из засохшей крови, экссудата и денатурированных белков, в основном коллагена, эластина, фибрина и гемоглобина. Струп, покрывающий рану, нежелателен, так как он препятствует заживлению раны и создает оптимальную замкнутую среду для роста бактерий. 

 

ЛЕЧЕНИЕ ЗАКУПОРКИ СОСУДОВ, ВЫЗВАННОЙ ПОПЕРЕЧНО-СВЯЗАННОЙ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТОЙ

Прежде чем обсуждать лечение окклюзии сосудов, важно понять, как связаны сосуды и как картина ишемических изменений определяет, куда вводить гиалуронидазу. Тело состоит из сосудистых участков, называемых ангиосомами (см. рис. 10), которые отличаются по размеру и снабжают трехмерными блоками органы, включая кожу. 

Некоторые участки кожи кровоснабжаются единственной кожной перфорантной артериолой, которая возникает внутри ангиосомы от исходной артерии, в то время как другие снабжаются перфорантом, затрагивающим несколько зон за счет анастомозов. 

Настоящие анастомозы представляют собой сосуды с высоким давлением, сохраняющие постоянную проходимость и кровоток; тем не менее, перекрытый сосуд имеют низкое давление и может сжаться, чтобы предотвратить попадание вредных материалов в соседние сосудистые области.

Рисунок 10. Ангиосомы

 

Инъекция гиалуроновой кислоты в магистральную артерию или одну из ее ветвей может вызвать сосудистый спазм по всей ангиосомальной области за счет коллапса анастомозов. Было обнаружено, что гиалуроновая кислота является раздражителем, который может спровоцировать коллапс закупоренных сосудов.  Это объясняет одну из причин, почему ишемия может случиться в областях, удаленных от места инъекции. Кроме того, турбулентный поток внутри сосудов может вызвать фрагментацию гиалуроновой кислоты и окклюзию дистальнее места инъекции. Поэтому важно, чтобы вся область ишемии была обработана, чтобы гарантировать растворение эмболов.

Основу лечения окклюзии сосудов после введения ГК составляет гиалуронидаза, но исследование, проведенное Spindle et al . , подтверждает, что внутрисосудистая инъекция ГК может спровоцировать тромбообразование.  Важно отметить, что антиагреганты не растворяют полученный тромб;  они могут уменьшить слипание тромбоцитов, но не остановить коагуляцию. 

 

НЕМЕДЛЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ОККЛЮЗИИ

 В таблице 4 представлено лечение окклюзии сосудов, предложенное СМАС. Оно основано на восьмилетнем опыте лечения  сотен случаев окклюзии авторами данного руководства.

 

ТАБЛИЦА 4. Лечение окклюзии сосудов гиалуронидазой

При подозрении на окклюзию инъекцию следует немедленно прекратить. Пациент должен быть проинформирован о возникшей проблеме. Если косметолог не уверен, что сможет справиться с окклюзией, необходимо обратиться за помощью к более опытному коллеге.

- Следует сравнить ВКН как на пораженной, так и на здоровой стороне. Задержка ВКН указывает на артериальную недостаточность. 

- Область поражения необходимо тщательно массировать, прикладывая к ней тепло, чтобы по способствовать расширению сосудов.

- Если требуется гиалуронидаза, следуйте инструкциям в Таблице 4.

 

ГИАЛУРОНИДАЗА

Использование гиалуронидазы высокоэффективный способ растворения поперечно-сшитой гиалуроновой кислоты и может предотвратить некроз тканей. Быстрая реакция врача-косметолога спасет поврежденную ткань.

CMAC не рекомендует проводить аллергопробу в случае окклюзии сосудов, поскольку риск анафилактической реакции на гиалуронидазу минимален (см. статью Гиалуронидаза: краткий обзор https://a410.ru/rubriki/articles/gialuronidaza)

При начале лечения пациента, убедитесь, что в кабинете есть аптечка «Антишок» с адреналином

Фермент гиалуронидаза довольно быстро распространяется под кожей.  Чтобы обеспечить эффективное воздействие на пораженный участок, необходимы высокие концентрации фермента. На животных моделях было доказано, что остатки гиалуроновой кислоты были обнаружена в просвете сосуда после погружения тканей в гиалуронидазу на один час.   Это подтверждает потенциальную необходимость повторной дозы через 1 час. 

Нет необходимости вводить гиалуронидазу непосредственно в артерию, так как фермент легко диффундирует в артерию после внесосудистого введения. 

Сопровождение пациента. Пациентов необходимо обязательно проинформировать о признаках окклюзии сосудов и дать им контактные данные для экстренной помощи, если они заметят у себя их проявления. В случае подозрения на окклюзию сосудов, врач должен провести срочную очную оценку пациента.

Независимо от клинической тяжести окклюзии требуется пациента необходимо наблюдать. Сосудистые окклюзии, которые поддаются быстрому лечению, требуют осмотра на следующий день после терапии. Более серьезные окклюзии, вызывающие повреждение кожи, необходимо отслеживать и лечить до тех пор, пока область не заживет.

 

Источник:

Murray G, Convery C, Walker L, Davies E. Guideline for the Management of Hyaluronic Acid Filler-induced Vascular Occlusion. J Clin Aesthet Dermatol. 2021 May;14(5):E61-E69. Epub 2021 May 1. PMID: 34188752; PMCID: PMC8211329.

Прочитано: 6267
Telegram