Гиалуронидаза: краткий обзор

Гиалуронидаза представляет собой фермент, расщепляющий гиалуроновую кислоту (ГК), основной компонент внеклеточного матрикса, который можно вводить подкожно в эстетических целях. Этот фермент широко используется в эстетической медицине из-за его возможности предотвратить осложнения неправильного введения филлера на основе ГК.

Для практикующего косметолога важно хорошо знать показания, способы применения и побочные эффекты гиалуронидазы. 

 

Гиалуронидаза: действие и классификация [1]

Гиалуронидаза представляет собой эндогликозидазу, которая деполимеризует ГК, вызывая множественные эффекты в тканях: она снижает вязкость ГК, уменьшая ее смазывающие свойства.

Meyer ранее обнаружил действие этих белков и классифицировал гиалуронидазы на 3 группы: гиалуронидаза млекопитающих (яички), гиалуронидаза пиявки/анкилостомы и микробная гиалуронидаза (рис.1). 

Рисунок 1. Молекулярная структура гиалуроновой кислоты и место действия 3 групп гиалуронидазы. Молекула расщепляется гиалуронидазой млекопитающих (1), гиалуронидазой бактерий (1) и гиалуронидазой пиявки (2).

 

Гиалуронидазу для медицинского применения первоначально получали из неочищенных экстрактов тканей яичек овец или быков (называемых гиалуронидазой яичек крупного рогатого скота [BTH]). Фермент, полученный с помощью этой процедуры, является недостаточно очищенным и иммуногенным, содержащим такие вещества, таких как протеазы, иммуноглобулин и вазоактивные факторы. 

В качестве альтернативы можно использовать гиалуронат-лиазы из Streptococcus agalactiae. Данный состав чище, чем BTH, и имеет более высокую специфичность. Кроме того, BTH продуцирует несколько олигосахаридных фрагментов гиалуронана, которые могут играть роль в аллергических реакциях и действовать как факторы роста, способствуя возможному метастазированию. Использование бактериальной лиазы исключает появление таких осложнений.

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГИАЛУРОНИДАЗЫ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ [2]

Сосудистая окклюзия. В случае окклюзии сосудов может потребоваться растворение поперечно-сшитой ГК. Окклюзия в результате случайной инъекции в сосуд не является критическим событием, если нет зрительных или неврологических нарушений. Но если  не растворить ГК вовремя - это может привести к некрозу тканей, рубцеванию, слепоте и/или инсульту. 

Эффект Тиндаля. Эффект Тиндаля — это явление, наблюдаемое при введении высоковязких наполнителей в поверхностные слои. Было высказано предположение, что этот эффект возникает из-за коротких волн света, которые предположительно рассеиваются наполнителем, создавая синий оттенок, видимый невооруженным глазом. Однако, недавние данные свидетельствуют о том, что ГК изменяет физиологию тканей, обеспечивая более глубокое поглощение красного света. В результате ткань выглядит более синей. 

Гранулемы. Гранулематозные образования могут появиться через недели или месяцы после инъекции дермального филлера. Понимание причин, лежащих в основе патофизиологии этих узлов, является сложной задачей из-за ограниченного доступа к исследованиям и нежелания пациентов брать образцы тканей.

Когда наполнителем является ГК, существует значительное преимущество в способности растворить очаг проблемы. При наличии значительного инфекционного компонента гиалуронидазу следует вводить только под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия. 

Неудачный результат. Неправильное введение филлера, избыток филлера и миграция могут привести к плачевному результату и дистрессу пациента. Хорошее знание продукта и  его реологии, глубокое понимание анатомии лица и правильная техника жизненно важны для оптимального эстетического результата.

По мере распада поперечно-сшитой гиалуроновой кислоты в тканях изменяются ее физико-химические свойства. Эти изменения могут повлиять на все реологические параметры наполнителя. По мере изменения свойств в силу состояния ткани и гидролитической деградации эстетический результат может начать меняться. Это изменение физико-химических свойств также может способствовать миграции некоторых дермальных наполнителей в области высокой мышечной активности. 

 

РАЗВЕДЕНИЕ ГИАЛУРОНИДАЗЫ

На российском рынке самыми популярными препаратами гиалуронидазы – являются «Лонгидаза» и «Лидаза». Они представлены лиофилизатами для приготовления раствора для инъекций.

Препарат «Лидаза» производится МИКРОГЕН НПО АО на основе ферментов, выделенных из семенников крупного рогатого скота. В 1 ампуле препарата содержится 1280 МЕ лидазы (гиалуронидазы), что соответствует 64 УЕ лидазы (гиалуронидазы).

Разводить препарат можно 2 мл физраствора ( хлоридом натрия (NaCl) 0,9%) или смесью 1 мл физраствора и 1 мл 0,5 % раствора прокаина [3] .

Препарат «Лонгидаза» производится ООО «НПО Петровакс Фарм» по международным и российским стандартам GMP. Действующим веществом в препарате является бовгиалуронидаза азоксимер - конъюгат протеолитического фермента гиалуронидаза с высокомолекулярным носителем из группы производных N-оксида поли-1,4-этиленпиперазина.

Лиофилизат «Лонгидазы» продается в двух дозировках 1500 МЕ и 3000 МЕ.

В инструкции по применению указан следующий способ применения: содержимое флакона препарата Лонгидаза® 3000 ME растворяют в 1,0-2,0 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина). В случае непереносимости прокаина (новокаина) препарат Лонгидаза® растворяют в том же объеме раствора натрия хлорида 0,9% для инъекций или воды для инъекций.

Некоторые косметологи снижают концентрацию фермента при введении в периорбитальную область. Для этого разбавляют 3000 МЕ в 4, 6, 8 мл физраствора [3]

 

РИСК АЛЛЕРГИИ, СВЯЗАННЫЙ С ЛЕЧЕНИЕМ ГИАЛУРОНИДАЗОЙ[2]

Возникновение аллергии. В настоящее время косметологи все чаще задумываются над тем, что при инъекции гиалуронидазы может возникнуть анафилактическая реакция (гиперчувствительность I типа), поэтому проводят кожные тесты для выявления таких реакций. 

Британское сообщество аллергологов и клинических иммунологов (BSACI)  утверждает, что кожные пробы всегда должны интерпретироваться в соответствующем клиническом контексте и не должны использоваться для скрининга лекарственной аллергии.   Кожные пробы обычно проводят в специализированных центрах, где есть история аллергии на лекарства.  

Несмотря на это, кожная проба часто используются в эстетической медицине, когда нет оснований подозревать аллергию. В таких обстоятельствах она используется как метод заверения клинициста в том, что у пациента не разовьется анафилаксия

С 1949 года в различных исследованиях было зарегистрировано четыре случая аллергии на гиалуронидазу, потребовавших введения адреналина. Поэтому считается, что вероятность аллергии на данный фермент крайне мала. Частота гиперчувствительности часто указывается примерно в 0,1 %, если только не вводятся большие внутривенные дозы (более 200 000 единиц).

 При этом важно отметить, что данные показатели не отображают первичную реакцию на введение гиалуронидазы. Аллергия на фермент чаще проявляется у пациентов уже получавших дозы гиалуронидазы, либо получавших некоторые дозы пчелиного/осиного яда при укусах насекомых.

Состав и аллергия. Гиалуронидаза используется во всем мире, причем большинство составов получают из семенников овец или быков. 

Во многих исследованиях выдвигаются предположения, что развитие аллергических реакций при введении гиалуронидазы связано с самим ферментом.

Присутствие белковых примесей в препаратах также является фактором, способствующим аллергической реакции, но оценить данный фактор пока невозможно. 

 Никогда не проводилось исследования, в котором были бы выделены и протестированы белковые примеси во всех продуктах на основе гиалуронидазы и установлена связь с аллергией на них, или была ли аллергия усилена комбинацией гиалуронидазы и консерванта/примесей белка. 

 Другим фактором, который следует учитывать, является использование 0,9% бактериостатического NaCl при восстановлении гиалуронидазы. NaCl 0,9% консервируется бензиловым спиртом, уровень аллергии, на который составляет 1,3%. Это больше, чем средний риск аллергии на гиалуронидазу.

 Таким образом, остается неизвестным, был ли фермент гиалуронидазы непосредственной причиной аллергии во всех случаях аллергии на гиалуронидазу, описанных в литературе.

Доза и аллергия. Небольшое количество описанных случаев аллергии в литературе позволяет предположить, что способ введения и дозировка могут быть фактором тяжести аллергической реакции. 

В целом, когда диапазон доз менее 1500 ЕД вводится местно, аллергические реакции на гиалуронидазу ограничиваются локальными реакциями (например, отек, эритема, крапивница) в области инъекции без генерализованных симптомов.  По-видимому, существует дозозависимый эффект от введения гиалуронидазы. Когда дозы варьируются от 1500 до 200 000 МЕ и/или вводятся внутривенно, у большинства пациентов с аллергией, описанных в литературе, проявляются генерализованные симптомы.

Частота аллергии после введения  в периорбитальную зону  доминирует в литературе.  Считается, что период полураспада фермента в тканях глаза составляет от 60 до 112 минут, а это означает, что ткани могут подвергаться большему воздействию препарата до того, как он попадет в плазму, где период полувыведения составляет около двух минут. 

Длительное воздействие препарата может привести к большей степени первичной сенсибилизации, а разные ткани имеют разные периоды полураспада. Кроме того, из-за сенсибилизации или одновременного применения с другими препаратами существует относительно более высокий риск выраженной гиперчувствительности типа IV к гиалуронидазе.

Побочные эффекты. Гиалуронидаза в концентрациях более 1:10 (1500:10 мл) может вызывать раздражение.  Высокие дозы гиалуронидазы могут вызывать гиперчувствительные реакции, такие как неинфекционный отек и воспаление, в то время как кожные аллергические пробы остаются нормальными.  Эта реакция в месте инъекции обычно включает эритему и некоторый отек, который проходит в течение 24 часов, и, по опыту авторов, может возникнуть при инъекции гиалуронидазы. 

 

АЛЛЕРГОПРОБА [2]

Кожное аллергологическое тестирование (аллергопроба) широко распространено в эстетической медицинской практике; однако наиболее ценной информацией для косметолога является история болезни пациента, история приема лекарств, история аллергии и любая реакция на предшествующее воздействие гиалуронидазы. 

Существуют определенные группы пациентов, у которых при реакции типа I на какое-либо лекарство или аллерген будет более выраженная анафилактическая реакция. Примеры таких пациентов включают пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, пациентов с нарушением функции тучных клеток и высоким уровнем трипсина, пациентов с аллергией, атопией, дефицитом С1-эстеразы, наследственным ангионевротическим отеком и пациентов, принимающих бета-блокаторы, у которых будет сложнее восстановить гемодинамическую стабильность при анафилаксии. 

Аллергия на ос/пчел. Перед инъекцией гиалуронидазы важно установить возможную аллергию на укусы пчел и/или ос. Аллергия на пчелиный и осиный яд представляет значительный риск перекрестной реактивности. При оценке аллергии на укусы ос и пчел важно оценить тип реакции и любую известную информацию о статусе аллергии на любой из отряда перепончатокрылых. Небольшие местные реакции вокруг места укуса – нормальное явление, а не аллергия. Клиницист должен оценить анамнез и описание реакции, если он консультирует пациента, который самостоятельно диагностировал аллергию. 

Аллергия на эти укусы бывает двух форм:

1) Обширная локальная реакция, которая определяется как болезненный отек и эритема, ограниченные кожей и подкожной клетчаткой, окружающей место укуса. Пораженная область большая и может превышать 10 см, достигает максимума на 1–2-й день, а для разрешения требуется до 10 дней. Риск анафилаксии от последующего укуса, если у пациента была большая местная реакция (LLR), превышает пять процентов. Если у пациента была анафилактическая реакция на пчел или ос-веспид, то риск анафилаксии на последующий укус составляет не менее 60 процентов.

2) Укусы ос и пчел содержат более одного аллергена (т.е. белка), включая гиалуронидазу. Если у пациента с сообщениями об анафилаксии на эти укусы не проводилось специализированное тестирование на аллергию, клиницист должен предположить, что это скорее всего гиалуронидаза, исходя из наихудшего сценария. При этом риск анафилаксии при введении гиалуронидазы на фоне предшествующей или анафилаксии на укусы составляет до 5% и 60% соответственно.

Выполнение аллергопробы у пациентов с обширной реакцией или анафилаксией в анамнезе на укусы отряда перепончатокрылых представляет риск анафилаксии. Важно, чтобы тесты на аллергию у этих людей проводились в аллергологической клинике, где можно провести полное тестирование на аллергию для установления конкретного аллергена.

 

В литературе в сообщениях о случаях аллергии на гиалуронидазу приводятся дозы от 15 ЕД/мл до 150 ЕД/мл для подтверждения аллергии.  Это концентрация, а не общий введенный объем. 

Объем, вводимый для оценки гиперчувствительности типа I с помощью кожной пробы, в соответствии с рекомендациями по аллергии составляет около 0,02–0,05 мл.  Это объем, необходимый для получения пузырька диаметром 5 мм

 Kim et al  и Rajalakshmi et al  предположили, что 15 единиц могут быть использованы для подтверждения аллергии, что приведет к положительному результату аллергопробы  Borchard и соавт .  сообщили о необходимости увеличения концентрации с 1,5 ед/мл до 150 ед/мл для достижения положительной аллергопробы, где 1,5 ед/мл и 15 ед/мл дали отрицательную реакцию. 

 Публикация Вартаняна и др.  описали местную реакцию, когда 10, 20 и 30 единиц гиалуронидазы вводили для растворения гиалуроновой кислоты (Restylane® ; Galderma , Лозанна, Швейцария) после инъекции в ладонь для оценки деградации. Авторы обнаружили дозозависимую местную реакцию в некоторых тестовых исследованиях. Однако, как обсуждалось, гиалуронидаза обычно вызывает местное раздражение при инъекции, что является предсказуемой реакцией типа А. Остается установить, были ли в случаях, описанных Vartanian et al., аллергическими реакциями типа IV или предсказуемым раздражением при инъекции препарата.

Нынешняя практика проведения аллергопробы, проводимой косметологическом кабинете, не является ни достоверной, ни надежно чувствительной, поскольку не существует проверенной тестовой концентрации. Косметолог должен учитывать это при интерпретации результатов.

Проведение аллергопробы. Если врач принял решение о проведении аллергопробы, то рекомендуется использовать 15 ед. гиалуронидазы (если в состав входит овечий/бычий фермент или составной фермент). Эритема может развиться на месте введения в течение 20 мин, либо через несколько часов. Ни один из этих результатов не является положительным в отношении гиперчувствительности типа 1 (т.е. анафилаксии).


Как провести аллергопробу:

Очистите область на ладонной стороне руки и дайте высохнуть

Введите 0,02–0,05 мл препарата, срезом под углом 15° к коже. Кончик иглы должен быть виден сквозь кожу.

Вводите до тех пор, пока  пузырь препарата не станет диаметром 5 мм.

Обведите место инъекции ручкой

Введите контрольный раствор (NaCl 0,9%) на расстоянии не менее 2 см от тестируемого препарата.

Адаптировано: Scolaro RJ, Crilly HM, Maycock PT et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group Perioperative Anaphylaxis Investigation Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:5.


Интерпретация результатов:

Через 20 минут осмотрите участок на наличие реакции. Положительная реакция представляет собой небольшой приподнятый пузырь, окруженный отеком и покраснением.

Новый пузырь можно пометить ручкой.

Измерьте диаметр нового пузырька (P20) и сравните его с исходным пузырьком (Pi).

Критерий положительности (EAACI): P20 = Pi + 3 мм

Адаптировано: Scolaro RJ, Crilly HM, Maycock PT et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group Perioperative Anaphylaxis Investigation Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:5.


 

ВАЖНО! Если у пациента в анамнезе возможна анафилаксия на гиалуронидазу или укус осы/пчел, НЕ ПРОВОДИТЕ АЛЛЕРГОПРОБУ, обратитесь в специализированный аллергологический центр для подтверждения диагноза.

 

Источники:

1. Maurizio Cavallini, Riccardo Gazzola, Marco Metalla, Luca Vaienti, The Role of Hyaluronidase in the Treatment of Complications From Hyaluronic Acid Dermal Fillers, Aesthetic Surgery Journal, Volume 33, Issue 8, November 2013, Pages 1167–1174, https://doi.org/10.1177/1090820X13511970

2. Murray G, Convery C, Walker L, Davies E. Guideline for the Safe Use of Hyaluronidase in Aesthetic Medicine, Including Modified High-dose Protocol. J Clin Aesthet Dermatol. 2021 Aug;14(8):E69-E75. Epub 2021 Aug 1. PMID: 34840662; PMCID: PMC8570661.

3. Круглый стол по аспектам использования гиалуронидазы в практике врача-косметолога/ https://www.1nep.ru/articles/209206/?ysclid=lcykr5dmze75569274

Прочитано: 992
Telegram